FSME  Früh - Sommer Meningo - Enzephalitis   ==  kann geimpft werden

Borrelliose  == gibt es keinen wirksamen Impfstoff

Zur Zeckenabwehr kann Kokosöl oder Laurinsäure verwendet werden

Bei Zeckenbefall  = Zecke nicht drehen oder mit Öl beträufeln sondern nur herausziehen.

Zecke in ein Glas geben und im Labor untersuchen lassen

Bei Spaziergängen ev. ein Zecken - Notfallkit dabei haben.

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Insulintherapie ist ein neues Verfahren

Leider wird es nur von Privatärzten durchgeführt.

Demnächst mehr darüber!

www.diabetes-news.de/info/therapie21.htm

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Diagnostik und
Therapie der
Lyme-Borreliose
Leitlinien
Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.

III
Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.
Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose
Leitlinien der Deutschen Borreliose-Gesellschaft
Auflage: Januar 2011
Letzte Überarbeitung: Dezember 2010
Ersterstellung: April 2008
Leitlinien haben Empfehlungscharakter. Sie sollen Ärzten bei ihrer Urteilsfindung helfen. Sie sind für Ärzte rechtlich nicht bindend und haben weder haftungsbegründende noch haf-tungsbefreiende Wirkung.
Die vorliegende Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose“ wurde mit größter Sorgfalt erstellt. Für die Richtigkeit insbesondere von Dosierungsangaben kann aber weder von den Autoren noch von der Deutschen Borreliose-Gesellschaft irgendeine Haftung über-nommen werden.
© Deutsche Borreliose-Gesellschaft e. V.
Am Planetarium 12, 07743 Jena
www.borreliose-gesellschaft.de
Druckexemplare dieser Leitlinien können bestellt werden über
leitlinien@borreliose-gesellschaft.de.

V
Inhaltsverzeichnis
1. Vorbemerkungen ..........................................................................................................1
2. Diagnostik der Lyme-Borreliose .....................................................................................1
2.1 Wesentliche Merkmale der Lyme-Borreliose ................................................................ 1
2.2 Diagnostische Strategie.................................................................................................. 2
2.2.1 Frischer Zeckenstich .............................................................................................. 2
2.2.2 Erythema migrans und Lymphozytom .................................................................. 2
2.2.3 Frühstadium ohne Erythema migrans .................................................................. 3
2.2.4 Chronisches Stadium ............................................................................................. 3
2.3 Berufskrankheit und Unfallversicherung ....................................................................... 4
2.4 Symptome der chronischen Lyme-Borreliose ................................................................ 4
2.5 Labordiagnostik .............................................................................................................. 5
2.5.1 Direkte Borrelien-Nachweisverfahren .................................................................. 5
2.5.2 Borrelien-Serologie ............................................................................................... 5
2.5.3 Liquoruntersuchungen .......................................................................................... 7
2.5.4 Zelluläre Diagnostik, Lymphozytentransformationstest (LTT) .............................. 7
2.5.5 CD57+ NK-Zellen ................................................................................................... 8
2.6 Sonstige medizinisch-technische Untersuchungen ..................................................... 10
2.7 Koinfektionen ............................................................................................................... 10
3. Antibiotische Therapie der Lyme-Borreliose ................................................................. 10
3.1 Nicht geeignete Antibiotika ......................................................................................... 13
3.2 Geeignete Antibiotika .................................................................................................. 13
3.2.1 Monotherapie ..................................................................................................... 15
3.2.2 Kombinationstherapie ........................................................................................ 16
3.3 Prävention .................................................................................................................... 16
4. Literaturverzeichnis ..................................................................................................... 19
5. Autoren ....................................................................................................................... 30
VI
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Borrelien-Antigene zum Nachweis von Antikörpern gegen Borrelien im Immunoblot (Westernblot), modifiziert nach (8) ................................................... 6
Tabelle 2: Übersicht zur Labordiagnostik ................................................................................. 9
Tabelle 3: Durch Zecken übertragene Koinfektionen ............................................................ 11
Tabelle 4: Nicht durch Zecken übertragene Koinfektionen ................................................... 11
Tabelle 5: Wirksame Antibiotika bei Lyme-Borreliose ........................................................... 14
Tabelle 6: Antibiotische Monotherapie der Lyme-Borreliose ............................................... 15
Tabelle 7: Antibiotika für eine Kombinationstherapie der Lyme-Borreliose ......................... 17
Abkürzungsverzeichnis
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
EM Erythema migrans
LB Lyme-Borreliose
LTT Lymphozytentransformationstest
1
1. Vorbemerkungen
Die Lyme-Borreliose wurde 1975 von Steere und Mitarbeitern(139) als eigenständige Krank-heit erkannt und der Erreger 1981 von Willi Burgdorfer(21) entdeckt. Trotz intensiver For-schung ist die wissenschaftliche Basis für Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose bis heute unzureichend. Dies gilt insbesondere für die chronischen Verlaufsformen, bei denen es an evidenzbasierten Studien mangelt.
Die in diesen Leitlinien dargestellten Empfehlungen zur antibiotischen Behandlung unter-scheiden sich zum Teil wesentlich von den Leitlinien einiger anderer Fachgesellschaften. Auf diese Tatsache muss der Patient bei Behandlung nach den vorliegenden Leitlinien hingewie-sen werden. Zudem müssen bei einer antibiotischen Langzeitbehandlung sorgfältige Kontrol-len im Hinblick auf Nebenwirkungen erfolgen.
Die Lyme-Borreliose ist im ICD-10-GM Diagnosethesaurus unter A 69.2 „Lyme-Krankheit, Erythema chronicum migrans durch B. burgdorferi“ und unter M 01.2 „Arthritis bei Lyme-Krankheit“ verzeichnet.
2. Diagnostik der Lyme-Borreliose
Die frühere Einteilung des Krankheitsverlaufes in ein erstes Stadium (Stadium I) mit dem Leitsymptom Erythema migrans, ein zweites Stadium (Stadium II) mit frühen Organmanifes-tationen nach Dissemination der Erreger und ein drittes Krankheitsstadium (Stadium III) mit Spätmanifestationen der Lyme-Borreliose ist überholt, da sich klinische Zeichen der ver-schiedenen Stadien überlappen. Heute wird die Einteilung in Früh- und Spätmanifestationen der LB bevorzugt. Dabei entspricht das Frühstadium den Stadien I/II und das Spätstadium dem Stadium III. Der Begriff „chronische Lyme-Borreliose“ entspricht dem des Stadiums III.
2.1 Wesentliche Merkmale der Lyme-Borreliose
Die Lyme-Borreliose kommt überall in Europa vor. Infizieren kann man sich vor allem in der Natur, im Hausgarten oder bei Haus- und Wildtier-Kontakten.
Da die Lyme-Borreliose viele Organe betreffen kann (sogenannte Multiorganerkrankung), ergeben sich für die oft zahlreichen Krankheitsmanifestationen umfangreiche Differentialdi-agnosen.
Wesentliche Merkmale der LB:
• Erythema migrans (EM) (nicht obligat)
• Lymphozytom, Akrodermatitis chronica atrophicans
• Grippeähnlicher Krankheitszustand im Frühstadium auch ohne EM als Zeichen der Dis-semination der Erreger
• Es folgen (meist akute) Manifestationen in verschiedenen Organ- und Gewebesystemen mit einer vielfältigen Symptomatik (siehe 2.4),
• Charakteristisch für die Spätmanifestationen sind chronische Erschöpfung und schnelle Ermüdbarkeit, ein schubartiger Krankheitsverlauf mit starkem Krankheitsgefühl und von
2
Ort zu Ort springenden Beschwerden. Daneben können viele verschiedene Symptome der jeweiligen Organmanifestationen bestehen (siehe 2.4).
2.2 Diagnostische Strategie
In der täglichen Praxis kommen folgende Situationen vor:
• Frischer Zeckenstich
• Erythema migrans und Lymphozytom
• Frühstadium ohne Erythema migrans
• Chronisches Stadium
2.2.1 Frischer Zeckenstich
Anamnestisch wird ein Zeckenstich von bis zu 50% der Borreliose-Patienten ver-neint.(6/15/23/29/66/72/81/95/103/112/113/125/140) Eine negative Zeckenstichanamnese schließt also ei-ne Lyme-Borreliose nicht aus. Eine Untersuchung der Zecke auf Borrelien mittels PCR ist sinnvoll. Ein negatives PCR-Ergebnis schließt die Infektiosität der Zecke jedoch nicht völlig aus.(47)
Deshalb gilt für jeden Zeckenstich:
• Beobachtung der Stichstelle für 4–6 Wochen. Bei Auftreten einer Rötung (Erythem) so-fortige Konsultation des Arztes.
• Serologische Untersuchung zur Sicherung von Ansprüchen aus Versicherungen, bei Pati-enten mit einer Lyme-Borreliose in der Anamnese und bei vorgesehener Verlaufsbe-obachtung.
Werden bei einer Kontrolluntersuchung 6 Wochen nach einem Zeckenstich Antikörper gegen Borrelien im Blut nachgewiesen, hat eine Infektion stattgefunden. (Das lässt sich nur mit ei-nem Serumpaar beweisen.) Die maximale Latenzzeit bis zum Auftreten von Krankheitssymp-tomen betrug 8 Jahre.(63/64)
2.2.2 Erythema migrans und Lymphozytom
Das Erythema migrans ist für eine Lyme-Borreliose beweisend. Konsequenz: Sofortige anti-biotische Behandlung. Je früher die antibiotische Behandlung einsetzt, umso besser kann die Infektion beherrscht werden. Schon 4 Wochen nach Infektionsbeginn ist der Behandlungs-erfolg deutlich geringer.(6)
Borrelienspezifische Antikörper treten erst 2–6 Wochen nach Infektionsbeginn auf.(9/37/110/125/134) Eine frühzeitige antibiotische Behandlung kann die Entwicklung von Anti-körpern verhindern, so dass keine Serokonversion erfolgt. Seronegativität nach frühzeitiger antibiotischer Behandlung schließt die Lyme-Borreliose also keinesfalls aus.
Falls sich bei passender Anamnese (Zeckenexposition) eine gerötete knotige Schwellung, z. B. an Mamille, Skrotalhaut, Gelenkbeugen, bei Kindern oft an einer Ohrmuschel, entwi-ckelt, kann es sich um ein Lymphozytom handeln, das unter Beachtung der Differentialdiag-nose ebenso wie das Erythema migrans für die Lyme-Borreliose beweisend ist. Ein solches,
3
gewöhnlich durch Borrelia afzelii verursachtes Borrelien-Lymphozytom bildet sich manchmal auch im Zentrum eines Erythema migrans im Bereich des ursprünglichen Zeckenstichs.
Borrelien lassen sich aus allen Bereichen eines Erythema migrans und eines Borrelien-Lymphozytoms isolieren.
2.2.3 Frühstadium ohne Erythema migrans
In bis zu 50% der Fälle wird im Frühstadium der Lyme-Borreliose kein EM beobachtet (siehe 2.2.1). Bei Fehlen des EM stützt sich die Diagnose auf folgende Kriterien:
• Krankheitsumstände: Aufenthalt in Hausgarten und freier Natur, Zeckenstich
• Eingehende körperliche Untersuchung mit Inspektion der Haut zur Suche nach EM, ggfs. auch mit Durchmessern unter 5 cm(155) und Lymphocytomata
• Labordiagnostik (siehe Tabelle 2)
Erstmanifestationen einer Lyme-Borreliose treten mitunter erst Wochen bis Jahre nach In-fektionsbeginn auf.(134) Bei entsprechender Symptomatik, insbesondere bei anamnestischer Angabe von Zeckenstichen oder bei hohem Infektionsrisiko, ist immer die Lyme-Borreliose differentialdiagnostisch zu berücksichtigen. Im Frühstadium können z. B. auftreten:
• Flüchtige wandernde Arthritiden, Arthralgien und Myalgien
• Bursitiden, Enthesitiden
• Cephalgien
• Radikuläre Schmerzsyndrome (sog. Bannwarth-Syndrom)
• Hirnnervensymptome (v. a. Facialisparese)
• Sensibilitätsstörungen
• Herzrhythmusstörungen, Erregungsbildungs- und Erregungsleitungsstörungen
• Augensymptome (z. B. Doppelbilder)
2.2.4 Chronisches Stadium
Die zeitliche Differenzierung zwischen Früh- und Spätstadium ist willkürlich. Krankheitsma-nifestationen der Lyme-Borreliose, die mehr als 6 Monate nach Infektionsbeginn auftreten, werden hier als Spätmanifestation bzw. als chronisch bezeichnet.
Die Lyme-Borreliose kann zu zahlreichen Symptomen führen. Besonders häufig sind:
• Fatigue (Erschöpfung, chronisches Krankheitsgefühl)
• Encephalopathie (Hirnleistungsstörungen)
• Muskel- und Skelettbeschwerden
• Neurologische Symptome (u. a. Polyneuropathie)
• Magen-Darm-Beschwerden
• Urogenitale Symptome
• Augensymptome
• Hautsymptome
• Herzerkrankungen
Krankheitsbeweisende Hautmanifestation des Spätstadiums ist die Akrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Auch die chronische Polyneuropathie, die oft mit der ACA vergesellschaf-tet ist, gilt als typische Krankheitsmanifestation des Spätstadiums.
4
2.3 Berufskrankheit und Unfallversicherung
Die Lyme-Borreliose gilt entsprechend Nr. 3102 der Anlage 1 zur BKV als Berufskrankheit. Dabei ist allein entscheidend, ob der erlittene Unfall (Zeckenstich), d. h. die Infektion im Rahmen der beruflichen Tätigkeit erfolgte. Bei einigen Berufsgruppen mit hohem Infektions-risiko (u. a. Land- und Forstwirte, Tierärzte) wird in der Regel ein Zusammenhang zwischen Unfall (Zeckenstich) und Erkrankung angenommen (Kausalzusammenhang). Bei anderen Be-rufsgruppen muss dieser Kausalzusammenhang vom Betroffenen nachgewiesen werden.
Daher ist im Falle eines Zeckenstiches während der beruflichen Tätigkeit und bei nachfol-genden Krankheitserscheinungen eine sorgfältige Dokumentation der Anamnese, des Unter-suchungsbefundes und der Laborergebnisse durch den behandelnden Arzt erforderlich. Das Gleiche gilt für einen Zeckenstich bei Personen, die eine entsprechende Unfallversicherung abgeschlossen haben.
Bei einem Zeckenstich während beruflicher Tätigkeit oder bei Unfallversicherten sollte eine Borrelien-serologische Untersuchung schnellstmöglich nach Exposition erfolgen und das Testsystem dokumentiert werden. Eine Serokonversion, ein signifikanter Titeranstieg oder eine Zunahme der Banden im Immunoblot im Verlauf von vier- bis sechs Wochen ist als Be-weis für eine erfolgte Borrelien-Infektion anzusehen.
Die Patienten selbst sollten Tagebuch führen und Hautveränderungen fotografisch doku-mentieren. Wenn die Zecke noch vorhanden ist, empfiehlt sich ihre Aufbewahrung zwecks späterer Untersuchung mittels Borrelien-PCR.
2.4 Symptome der chronischen Lyme-Borreliose
Die Symptome einer chronischen Lyme-Borreliose entwickeln sich entweder nahtlos aus dem Frühstadium oder erst nach einem beschwerdefreien Intervall von Monaten bis Jahren oder aber primär als chronische Lyme-Borreliose ohne ein vom Patienten wahrgenommenes Frühstadium.(6) Daraus ergibt sich, dass eine chronische Lyme-Borreliose auch bei anamnes-tischem Fehlen von Zeckenstich und EM bestehen kann, wenn Krankheitsumstände, Krank-heitsmanifestationen und die differentialdiagnostische Analyse dies nahelegen.
Die Entzündung des Kniegelenkes (Gonitis) ist nach differentialdiagnostischem Ausschluss anderer Ursachen krankheitsbeweisend für die Spätphase einer chronischen Lyme-Borreli-ose.(137)
Die Ausbreitung der Borrelien im Organismus führt zu einer Multiorgan- oder einer System-erkrankung mit einer außerordentlich großen Vielfalt möglicher Krankheitsmanifestationen. Neben den in Abschnitt 2.2.4 genannten häufigsten Beschwerden siehe z. B. die ausführliche Darstellung in (125), S. 261–495, oder in (134/136) und (6/35/39/72/77/98/124/125/126/ 127/128) sowie speziell für
• neurologische und psychische Erkrankungen (1/10/16/41/45/48/56/57/58/69/109/141),
• hormonelle, vegetative und immunologische Manifestationen (2/50/54/75/100/129/ 149),
• Erkrankungen des Muskel- und Skelettsystems (70/104/130),
• Erkrankungen der Haut (4/5/11/49/111/153),
5
• Erkrankungen am Herz-Kreislaufsystem (
93/133),
• Erkrankungen der Augen (79/91/105/106/157/161),
• Manifestationen bei Schwangerschaft (97/114).
2.5 Labordiagnostik
Eine LB-bezogene Labordiagnostik der Borrelien-Infektion ist angezeigt, wenn Beschwerden oder klinische Befunde vorliegen, die mit einer Lyme-Borreliose vereinbar sind.
Serologische Verlaufskontrollen zum Zweck der Beurteilung des Therapieerfolgs sind bei der chronischen Lyme-Borreliose nicht sinnvoll. Der Therapieerfolg muss klinisch beurteilt wer-den.(156, S. 51)
2.5.1 Direkte Borrelien-Nachweisverfahren
Die Lyme-Borreliose ist eine Infektionskrankheit. Unter streng wissenschaftlichen Kriterien (besonders bei wissenschaftlichen Studien) ist nur der kulturelle Nachweis von Borrelien mit Erregeridentifikation durch PCR beweisend für eine Borrelien-Infektion.
Der Nachweis von Borrelien-DNA mittels Polymerase-Kettenreaktion (PCR-Borrelien) ist ebenfalls von hoher Bedeutung.(142) Obgleich die Sensitivität dieser Nachweistechnik beson-ders bei den Spätmanifestationen der Lyme-Borreliose gering ist, sollten dennoch Untersu-chungen zum Erregernachweis erfolgen, z. B. in Hautbioptaten bei verdächtigen Hautverän-derungen, in sonstigen Bioptaten und Punktaten (z. B. bei Gelenksentzündungen) und im Li-quor bei akuter Neuroborreliose. Negative Resultate schließen eine Lyme-Borreliose nicht aus.
2.5.2 Borrelien-Serologie
Die Borrelien-Serologie ist die Basisdiagnostik für die Frage, ob eine Borrelien-Infektion vor-liegen könnte. Die auf dem Markt befindlichen Testsysteme (ELISA, Immunoblot) sind jedoch nicht standardisiert. Deshalb können Befunde aus verschiedenen Laboratorien nur einge-schränkt verglichen werden. Die Untersuchung auf das Vorhandensein von borrelienspezi-fischen Antikörpern ist nur mittels Immunoblot möglich. Bei Verdacht auf eine Borrelien-In-fektion sollte stets der IgG- und IgM-Immunoblot-Borrelien durchgeführt werden. Auf dem Überweisungsschein für das Labor muss deshalb die Anforderung lauten:
Borrelienserologie inkl. Immunoblot-Borrelien
Außerdem ist wenigstens die klinische Diagnose oder Verdachtsdiagnose (D oder VD): Lyme-Borreliose anzugeben.
Das vom Robert-Koch-Institut (RKI) empfohlene und von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorgeschriebene Vorgehen, nur bei auffälligem ELISA-Test (oder anderen sogenannten Suchtests) auch den Immunoblot als Bestätigungstest durchzuführen (sog. Stufendiagnostik), ist abzulehnen, da auf diese Weise zusätzlich bis zu 15% der Patienten serologisch falsch ne-gativ eingestuft werden.(7/81/154) Ursache dafür ist, dass das im Immunoblot vorhandene Anti-genspektrum (siehe Tabelle 1) meist nicht identisch im (ELISA-)Suchtest enthalten ist. Borrelien-ELISA und -Immunoblot sind zwei verschiedene Testmethoden, die zwar in hohem
6
Maße miteinander korrelieren, im Einzelfall aber unterschiedliche Ergebnisse liefern kön-nen.(
131)
Tabelle 1: Borrelien-Antigene zum Nachweis von Antikörpern gegen Borrelien im Immunoblot (Westernblot), modifiziert nach (8).
Borrelien-
Protein-antigen
Antigenbeschreibung
der Antikörper
Spezifität
Bemerkungen
p14, 18
hoch
Vor allem bei B. afzelii
als immunogen beschrieben
p19
OspE
unbekannt
p21
DbpA (Decorin binding protein A)
hoch
Bindung an Decorin-Protein auf der Wirtszelle; Decorin befindet sich beson-ders in der Haut.
p22, 23,
24, 25
Osp C
hoch
Wichtigster Marker der frühen IgM-Ant-wort. Bisher sind 13 verschiedene OspC-Typen beschrieben.
p26
OspF
unbekannt
p29
OspD
hoch
p31
OspA
hoch
Es sind sieben unterschiedliche OspA-Typen bekannt. Der OspA-Typ bestimmt die Spezies.
p34
OspB (outer surface protein B)
hoch
Antikörper treten erst spät p. i. auf.
p39
Borrelia membrane Protein A (BMPA)
hoch
Antikörper treten meist schon früh p. i. auf.
p41
Flagellin-Protein
unspez.
Kreuzreaktionen mit anderen Spirochä-ten und zu geißeltragenden Bakterien. IgM-Antikörper treten zuerst und sehr früh auf.
p58
hoch
p60
Hsp6
unspez.
Antikörper treten häufig auch bei ande-ren bakteriellen Infektionen auf.
p66
Hs
unspez.
Antikörper oft bei bakteriellen Infekten
p75
Hsp (Heat Shock Pro-tein)
unspez.
p83, 100
hoch
Antikörper meist erst im späteren Infek-tionsstadium
VlsE
Variable major protein (VMP) like sequence Expressed
hoch
IgG-AK sind schon im Frühstadium mög-lich. VlsE wird von den Borrelien nur im Wirt exprimiert.
Ein negativer serologischer Befund schließt eine Lyme-Borreliose nicht aus.(7/115/118/154) Auch ohne Antikörpernachweis kann eine behandlungsbedürftige Erkrankung vorliegen. (Ur-sachen z. B. früh einsetzende, jedoch inadäquate antibiotische Behandlung, Therapie mit Immundepressiva, auch Cortison, Erschöpfung des Immunsystems, Maskierung der Erreger, genetische Veranlagung)
7
Ein positiver serologischer Befund besagt, dass der Patient zu irgendeinem Zeitpunkt eine Borrelien-Infektion erworben hat. Es ist mit einer einmaligen serologischen Untersuchung nicht möglich zu entscheiden, ob diese Infektion floride oder latent ist; das kann allenfalls der behandelnde Arzt anhand des klinischen Verlaufs. Einen positiven Befund als „Seronarbe“ zu bewerten, fällt nicht in die Kompetenz eines Laborarztes.
2.5.3 Liquoruntersuchungen
Indiziert ist eine Liquordiagnostik bei akuten Entzündungen des Nervensystems:
• Meningitis, Meningo-Enzephalitis, Enzephalomyelitis, akuter Enzephalitis,
• akuter Meningoradikulitis (Bannwarth)(88), Guillain-Barré-Syndrom,
• zerebraler Vaskulitis, Myelitis,
• Neuritis von Hirnnerven (insbesondere Fazialisparese),
• akuter Polyneuropathie.
Nicht indiziert ist die Liquoruntersuchung bei folgenden Krankheitszuständen, da mit patho-logischen Ergebnissen nicht zu rechnen ist:
• Encephalopathie bei chronischer Lyme-Borreliose,
• chronischer Polyneuropathie im Spätstadium(66),
• hirnorganischem Psychosyndrom(44/78/82/90).
Eine Pleozytose (Zellzahl über 5/μl), Erhöhung des Eiweißgehaltes und der Nachweis einer intrathekalen Synthese von borrelienspezifischen Antikörpern (Serum/Liquor-Relation) sind Hinweise auf eine akute Neuroborreliose.
Bei einem sehr frühen Auftreten der Neuroborreliose nach einer Borrelien-Infektion und bei späten Manifestationen können jedoch borrelienspezifische Antikörper sowohl im Serum als auch im Liquor fehlen bzw. im Liquor früher als im Serum auftreten und umgekehrt.
Der Nachweis intrathekal gebildeter borrelienspezifischer Antikörper im Liquor gelingt bei der Lyme-Borreliose mit neurologischer Beteiligung nur sehr selten. Bei Verdacht auf akute Neuroborreliose sollte die Therapie nicht von den Laborergebnissen abhängig gemacht wer-den.(123)
2.5.4 Zelluläre Diagnostik, Lymphozytentransformationstest (LTT)
Da die zelluläre Immunantwort (Lymphozyten, Monozyten) eine raschere Dynamik hat als die relativ träge serologische Antikörperbildung, kann ein Lymphozyten-Transformationstest (LTT) eher einen Hinweis auf eine aktive Infektion liefern.
Für den Einsatz zellulär immunologischer Methoden im Bereich der Labordiagnostik der Lyme-Borreliose sprechen folgende Argumente:
1. Beweisend für eine Lyme-Borreliose ist der direkte Erregernachweis. Die Sensitivität der Methoden zum direkten Borrelien-Nachweis ist für die tägliche Praxis derzeit ver-fahrenstechnisch nicht ausreichend.
8
2. Ein positiver serologischer Befund ist kein Beweis für eine aktive Lyme-Borreliose. An-dererseits schließt ein negativer serologischer Befund sie nicht aus, besonders bei frü-hen Manifestationen der Lyme-Borreliose (siehe 2.5.2 vorletzter Absatz).
3. Falls kein positives Ergebnis der Borrelien-Kultur oder der Borrelien-PCR vorliegt, kann mit dem LTT-Borrelien ein Hinweis erhalten werden, ob eine aktive Lyme-Borreliose vorliegt.(9) Ein positives Ergebnis des LTT-Borrelien ist verdächtig, nicht aber beweisend für eine aktive Borrelien-Infektion.
4. Der LTT-Borrelien ist bereits im frühen Stadium der Borrelien-Infektion (auch bei Erythema migrans) deutlich positiv und wird in der Regel 4 bis 6 Wochen nach Ab-schluss einer erfolgreichen antibiotischen Behandlung negativ oder zumindest deutlich rückläufig.
Die Indikationen für den LTT-Borrelien sind:
• Nachweis einer aktiven Borrelien-Infektion bei
- seropositiven Patienten mit vieldeutiger Symptomatik
- seronegativem oder serologisch als grenzwertig beurteiltem Ergebnis von Patienten mit dringendem klinischen Verdacht auf eine Lyme-Borreliose
• Therapiekontrolle ca. 4–6 Wochen nach Beendigung eines antibiotischen Behandlungs-zyklus
• Verlaufskontrolle bei klinischem Verdacht auf ein Rezidiv der Lyme-Borreliose
• Neuinfektion.
Von einigen Laboratorien werden für die Beantwortung dieser Fragestellungen andere Me-thoden zum Nachweis einer borrelienspezifischen Aktivierung von T-Lymphozyten wie z. B. der EliSpot-Test-Borrelien® angeboten. Dabei wird die Induktion der Zytokinsynthese auf zel-lulärer Ebene gemessen. Obwohl der EliSpot in der Diagnostik von Infektionskrankheiten etabliert ist (TB), muss seine Bedeutung für die Borreliose-Diagnostik mittels geeigneter Ver-fahren noch geprüft werden.
2.5.5 CD57+ NK-Zellen
Nach Stricker und Winger(145) sind bei Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose die CD57+NK-Zellen im Blut oft deutlich vermindert. Eine Bewertung der CD57+NK-Zellen als La-borparameter im Rahmen der Lyme-Borreliose kann derzeit aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht erfolgen.
Eine zusammenfassende Darstellung zur Labordiagnostik in Abhängigkeit vom Stadium der Borreliose etc. findet sich in Tab. 2.
9
Tabelle 2: Übersicht zur Labordiagnostik
Stadium
Laboruntersuchung
Frischer Zeckenstich
(mit oder ohne EM)
serologische Untersuchungen bei:
- Berufsunfall ( z. B. Land- oder Forstwirt)
- Ansprüchen aus entsprechenden Unfallversicherungen
- zur Überprüfung des Antikörper-Status und als Aus-gangswert
- zur Verlaufsdokumentation.
sonstige Laboruntersuchungen (relative Indikation):
Borrelien-PCR von der Zecke (optional). Falls positiv: Se-rologische Untersuchung zur Bestimmung des Ausgangs-wertes
Frühstadium
(mit oder ohne EM)
serologische Untersuchungen (relative Indikation bei EM):
IgM-AK, IgG-AK (Enzymimmunoassay)
IgM-Blot, IgG-Blot
LTT-Borrelien (relative Indikation)
Liquordiagnostik bei neurologischen Symptomen
Chronische Lyme-Borreliose
(Spätstadium)
serologische Untersuchungen:
IgM-AK, IgG-AK (Enzymimmunoassay)
IgM-Blot, IgG-Blot
LTT-Borrelien
sonstige Untersuchungen:
PCR-Borrelien, Borrelien-Kultur, Immunfluoreszenzmikro-skopie
Akute Lyme-Neuroborreliose,
chronische Encephalomyeli-tis,
schwere Polyneuritis,
Meningo-Radikulitis,
Guillain-Barré-Syndrom
Liquordiagnostik
(Zellzahl, Protein, Albumin (Schrankenstörung),
intrathekal gebildete spezifische AK, Westernblot,
Vergleich Westernblot Serum/Liquor, oligoklonale Ban-den)
Therapiekontrolle
(4–6 Wochen nach antibioti-scher Behandlung)
LTT-Borrelien
Bei Zeckenstich oder Frühstadium ist unabhängig vom serologischen Erstbefund eine Kon-trolle nach sechs Wochen erforderlich.
PCR-Borrelien sollte bei allen Biopsaten und Punktaten durchgeführt werden.
Bei unzureichendem antibiotischen Therapieerfolg LTT-Borrelien 4–6 Wochen nach Been-digung eines Behandlungszyklus.
10
2.6 Sonstige medizinisch-technische Untersuchungen
Bei vermuteter Lyme-Borreliose können vor einer geplanten Antibiotika-Therapie fachärztli-che Konsultationen erforderlich werden. Abhängig von der klinischen Manifestation sind ge-fragt:
Nervenärzte (CCT, MRT, SPECT, EMG, ENG, EP´s),
Rheumatologen (Laboruntersuchungen),
Augenärzte (Visus, Augenhintergrund, Gesichtsfeld, Dokumentation vor und während Behandlung mit Hydroxychloroquin),
Internisten (EKG, Oberbauchsonographie, Hormonstatus, insbesondere TSH-Wert, Anti-TPO),
Kardiologen (Echokardiographie, Langzeit-EKG, Belastungs-EKG),
Lungenfachärzte (Lungenfunktion, Spiroergometrie),
HNO-Ärzte (Schwindeldiagnostik, Audiometrie),
Urologen
Hautärzte
Die Single-Photon-Emissions-Computertomographie (SPECT)(36) ist wegen der Strahlenbelas-tung keine Routinediagnostik. Im Fall von BG-Verfahren oder Rechtsstreitigkeiten mit Versi-cherungen kann sie im Einzelfall als Zusatzuntersuchung sinnvoll sein, da sich hierdurch bei Lyme-Borreliose mitunter erhebliche cerebrale Perfusionsstörungen nachweisen lassen.
2.7 Koinfektionen
Bei der Lyme-Borreliose können gleichzeitig andere Infektionen vorliegen, die den Krank-heitszustand des Patienten synergistisch verschlimmern können. Solche begleitenden Infek-tionen werden als Koinfektionen bezeichnet.
Koinfektionen können durch Zecken oder auf anderen Infektionswegen(71) übertragen wer-den (siehe Tab. 3 und 4). Koinfektionen begünstigen durch Modulation des Immunsystems die Ausprägung von Krankheitszuständen und werden als wesentlicher Grund für Therapie-resistenzen angesehen.(22/32/43/53/73/87/89/107/116/117/143/146/148/152/158/162)
Zwar wurde Bartonella-DNA in Zecken nachgewiesen,(14/33) ob es aber zu einer Transmission mit nachfolgender Bartonellose kommt, ist umstritten.(12) Nach (150) besteht dafür kein Hin-weis. Andere Autoren (3/17) beschreiben dagegen Fälle einer Übertragung durch Zecken und andere Arthropoden. Bei Patienten mit Erkrankungen des zentralen Nervensystems wurde Bartonella henselae im Liquor nachgewiesen und zwar ohne vorausgehende Katzen-kratzkrankheit (cat-scratch-disease).(43) Überdies kann Bartonella henselae wie Borrelia burgdorferi eine Multiorganerkrankung hervorrufen.(132)
3. Antibiotische Therapie der Lyme-Borreliose
Im Hinblick auf die Wirksamkeit der antibiotischen Behandlung der LB sind zwei Erkenntnisse von herausragender Bedeutung:
• Die Antibiose ist im Frühstadium wirksamer als in der Spätphase.(6)
11
• Bei jedem Antibiotikum kann der Therapieerfolg verzögert oder gar nicht auftre-ten,(76/94/99/121) so dass eine Nachbehandlung, ggfs. mit einem anderen Antibiotikum, er-forderlich ist.(31/159)
Tabelle 3: Durch Zecken übertragene Koinfektionen
Krankheit
Erreger
Behandlung
HGA
(Humane granulozy-täre Anaplasmose,
früher HGE = Hum. gran. Ehrlichose)
Anaplasma phagocytophilum
Doxycyclin
(auch bei Kindern >8 Jahre)
Alternative:
Rifampicin, Levofloxacin
(klinisch noch nicht eindeutig dokumentiert)
Rickettsiose
Rickettsia helvetica
Doxycyclin
Mediterranes
Fleckfieber
Rickettsia conorii
Doxycyclin
Q-Fieber
Coxiella burnetii
(Übertragung durch die Auwaldzecke Dermacentor reticulatus, vorwiegend aber durch Inhalation oder oral)
Doxycyclin,
Makrolide,
Fluorochinolone
Babesiose
Babesia bovis (Schweiz) Babesia microti (Polen)
Atovaquon+Azithromycin, Chinidin+Clindamycin
Bartonellose
Bartonellen
Azithromycin, Trimethoprim-Sulfomethoxazol, Ciprofloxacin, Doxycyclin, Rifampicin
Tabelle 4: Nicht durch Zecken übertragene Koinfektionen
Krankheit
Erreger
Behandlung
Mykoplasma-Infek-tion
Mykoplasmen
Doxycyclin, Minocyclin,
Azithromycin, Clarithromycin, Rifampicin (Rifampicin immer in Kombination!)
Chlamydien-Infektion
Chlamydophila pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Doxycyclin, Minocyclin, Azi-thromycin, Clarithromycin,
Cotrimoxazol, Rifampicin
Yersiniose
Yersinia enterocolitica
(Y. pseudotuberculosis (USA))
Lactulose; Antibiotika nur bei Komplikationen: Doxycyclin, Cotrimoxazol
Die wissenschaftliche Basis für die antibiotische Behandlung der LB ist mit Ausnahme des lo-kalisierten Frühstadiums (EM) immer noch unzureichend. Die erheblichen Defizite der wis-senschaftlich-klinischen Analyse spiegeln sich in therapeutischen Leitlinien wider, deren Empfehlungsstärke und Evidenzbasis deutlich begrenzt sind(159) und den Anforderungen un-ter medizinischen und gesundheitspolitischen Aspekten nicht genügen.
12
Eine erfolgreiche antibiotische Behandlung ist nur bei einem effizienten Immunsystem mög-lich. Im Hinblick auf die Antibiose ergeben sich zudem bei den Borrelien Probleme durch na-türliche oder erworbene Resistenzen. Dem Immunsystem kann sich der Erreger der Lyme-Borreliose durch sogenannte Escape-Mechanismen entziehen.(7/74)
Im Frühstadium, d. h. in den ersten 4 Wochen nach Infektionsbeginn, ist bei der Antibiotika-Behandlung mit einer Versagerquote von 10% zu rechnen.(121/135) Bei den chronischen Ver-laufsformen liegt sie mit bis zu 50% wesentlich höher.(30/31/52/55/74/99/121) Bereits frühere Ar-beiten hatten auf das Problemfeld der chronischen Lyme-Borreliose und deren begrenzter therapeutischer Beeinflussbarkeit hingewiesen.(31/55/59/61/62/65/92/94/121/138) In all diesen Stu-dien war die Behandlungsdauer i. d. R. auf höchstens vier Wochen begrenzt. Auch bei wie-derholten Behandlungszyklen zeigten sich unter derartigen Bedingungen erhebliche thera-peutische Versagerquoten.(78/82/90) Die Behandlungsdauer ist für den Erfolg der antibioti-schen Behandlung von entscheidender Bedeutung. Inzwischen liegen einige Studien vor, die den positiven Effekt und die Sicherheit einer antibiotischen Langzeittherapie bele-gen.(25/26/27/30/36/44/46/51/52/81/144)
Die begrenzte Wirkung der antibiotischen Behandlung ist in zahlreichen Studien belegt: Selbst nach vermeintlich hoch wirksamer antibiotischer Therapie wurden Erreger an-gezüchtet.(63/74/81/96/119/120/122/139/147) Beispielsweise konnten nach mehrfacher antibiotischer Behandlung (Ceftriaxon, Doxycyclin, Cefotaxim) Borrelien aus der Haut isoliert wer-den.(40/61/76/81/122/147) Auch wurde eine Diskrepanz zwischen der Antibiotika-Empfindlichkeit der Borrelien in vitro versus in vivo nachgewiesen.(74) Zudem kommen in vivo noch andere Faktoren hinzu, die in der Eigenschaft der Borrelien liegen, sich dem Immunsystem speziell unter dem Einfluss verschiedener Antibiotika(80) zu entziehen.(60/83/85/86/120)
Hypothetisch wird die Persistenz von Borrelien unter anderem auf deren intrazellulären Auf-enthalt und auf die Entwicklung biologisch wenig aktiver Dauerformen (Sphäroplasten, Zys-tenbildung) zurückgeführt.(19/85/86/94/120) Zudem wurde auch bei Borrelien die Ausbildung von Biofilmen mit dem Effekt einer Komplementresistenz und typischem Shedding (Abstreifen von Antikörpern von der Oberfläche des Bakteriums) nachgewiesen.(83/85/86) Auch andere Mechanismen, z. B. die Diversifizierung, d. h. Änderung membranständiger Proteinantigene, Verlust von Plasmiden und Vorgängen zur Inaktivierung von Komplement,(85/86/120) begünsti-gen den auch bei anderen Bakterien nachgewiesenen „escape-Mechanismus“, d. h. die Be-fähigung des Erregers, sich dem Immunsystem zu entziehen. Auch die Fähigkeit des Erregers zur down-Regulation von Proteinen (pore-forming protein) könnte die antibiotische Wirkung beeinträchtigen.(34/74/84)
Zur Therapie der chronischen Lyme-Borreliose liegen vier randomisierte Studien vor,(44/78/82/90) bei denen verschiedene Antibiotika im Rahmen einer antibiotischen Behand-lung der Encephalopathie verglichen wurden. Bei diesen Studien zeigte sich, dass die Cephalosporine dem Penicillin überlegen waren.(31/62/94/96) Doxycyclin führte bei der üblichen Dosierung nur zu relativ niedrigen Serumspiegeln und Gewebskonzentrationen, während die Konzentrationen bei den Cephalosporinen deutlich höher waren, d. h. im Hinblick auf die minimale Hemmkonzentration (MHK) liegen die Werte bei den Cephalosporinen mindestens zehnmal so hoch wie bei Doxycyclin.(63)
13
Eine große therapeutische Breite und eine hohe Gewebskonzentration der Antibiotika sind bei wenig durchblutetem Gewebe (Bindegewebe, Strukturen wie Haut, Gelenkkapseln, Fas-zien, Sehnen) erforderlich, da Borrelien eine besondere Affinität zu derartigen Geweben be-sitzen.(42/108)
Unter den zur Verfügung stehenden Antibiotika haben sich bei der Therapie der Lyme-Borre-liose Tetrazykline, Makrolide und Betalactame bewährt. Die Wirksamkeit sonstiger Antibio-tika, insbesondere der Carbapeneme, des Telithromycins und des Tigecyclins, stützt sich auf in vitro Untersuchungen.(20/74/160) Klinische Studien liegen nicht vor, außer für Imipenem, das klinisch günstig beurteilt wurde.(64)
Die Behandlung der Lyme-Borreliose kann entweder als Monotherapie(159) oder mit einer synchronen Kombinationstherapie erfolgen. Die Effizienz einer antibiotischen Kombinations-therapie ist bisher wissenschaftlich nicht belegt; diese Behandlungsform basiert auf mikrobi-ologischen Befunden und auf bisher nicht systematisch untersuchten empirischen Daten.
3.1 Nicht geeignete Antibiotika
Folgende Antibiotika sind zur Behandlung der Lyme-Borreliose nicht geeignet:
• Carboxypenicilline
• Acylaminopenicilline (vermutlich wirksam; keine klinischen Erfahrungen; üblicherweise im Rahmen stationärer Behandlung eingesetzt)
• Cephalosporine der ersten Generation (Cefazolin, Cefotoxitin)
• Oralcephalosporine der ersten und zweiten Generation, außer Cefuroxim-Axetil
• Chinolone
• Aminoglykoside
• Chloramphenicol
• Clindamycin
• Glykopeptid-Antibiotika
• Folatantagonisten (außer Trimethoprim nach Gasser(51))
• Cotrimoxazol
• Atovaquon
• Nitrofurane
• Erythromycin(151)
3.2 Geeignete Antibiotika
Die gegen Borrelien wirksamen Antibiotika sind in Tab. 5 unter Angabe ihrer Wirkungseigen-schaften aufgeführt.
Wie Tabelle 5 zeigt, haben nur die Substanzen Metronidazol und Hydroxychloroquin Einfluss auf zystische Formen.(101) Hydroxychloroquin hat auch auf die mobilen Borrelien Einfluss. Dies trifft auf Metronidazol nicht zu.(18/19) Hydroxychloroquin unterstützt die Wirkung von Makroliden(19) und möglicherweise auch die der Tetracycline.
14
Tabelle 5: Wirksame Antibiotika bei Lyme-Borreliose
Antibiotikum
intra-zellulär wirksam
Liquor-gängig
wirksam auf zysti-sche Formen
Plasmahalbwertzeit
Betalactame
Ceftriaxon
—
(+)*
—
8 Std.
Cefotaxim
—
(+)*
—
1 Std.
Cefuroxim-Axetil
—
—
—
1 Std.
Benzyl-Penicillin
Benzathin
—
+
—
3 Tage
Phenoxymethyl-Penicillin
—
—
—
30 Min.
Amoxicillin
—
—
—
1 Std.
Tetracycline und Glycylcycline
Doxycyclin
+
14%
—
15 Std.
Minocyclin
+
40%
—
15 Std.
Makrolide**
Clarithromycin
+
5%
—
4 Std.
Azithromycin
+
—
—
68 Std. Gewebshalbwert-zeit
Nitroimidazole
Metronidazol
+
+
+
7 Std.
Co-Drugs
Hydroxychloroquin
+
+
+
30–60 Tage Gewebshalb-wertzeit
* Die Betalactame haben eine geringe Liquorgängigkeit, erreichen jedoch im Rahmen ih-rer großen therapeutischen Breite Liquorkonzentrationen, die deutlich über der mini-malen inhibitorischen Konzentration (MIC) liegen(74).
** Keine Anwendung von Makroliden bei QTc-Zeiten (frequenzkorrigierte QT-Zeiten) von mehr als 440 Millisekunden bei Herzfrequenzen zwischen 60 und 100/Minute.(67/68)
15
3.2.1 Monotherapie
Die antibiotische Behandlung sollte grundsätzlich gewichtsadaptiert erfolgen. Dies gilt be-sonders für Kinder sowie Unter- oder Übergewichtige.
Der alleinige Einsatz von Cephalosporinen der 3. Generation oder von Penicillinen bei der Lyme-Borreliose wird von einigen Ärzten der Deutschen Borreliose-Gesellschaft kritisch ge-sehen, da hierdurch möglicherweise der intrazelluläre Aufenthalt der Borrelien und deren Zystenbildung begünstigt werden.(101/120)
Kontrolle von kleinem Blutbild, GPT, Lipase, Kreatinin, evtl. Quick und PTT sind zunächst wö-chentlich, im weiteren Verlauf alle 2–3 Wochen erforderlich. Bei Einsatz von Ceftriaxon ist zum Ausschluss einer Sludge-Bildung in der Gallenblase eine sonographische Kontrolle alle 3 Wochen erforderlich. Bei Einsatz von Makroliden sind EKG-Kontrollen in zweiwöchigem Abstand durchzuführen.
Die Behandlung mit Cephalosporinen der 3. Generation ist nach einer zunächst kontinuierli-chen Therapie auch in Form der gepulsten Therapie sinnvoll. Dabei werden die Medika-mente an 3–4 Tagen der Woche eingesetzt.(61)
Eine ausführliche Darstellung der antibiotischen Monotherapie findet sich in Tab. 6.
Tabelle 6: Antibiotische Monotherapie der Lyme-Borreliose
Im Frühstadium (lokalisiert)
Doxycyclin
400 mg tägl. (Kinder ab 9 Jahren)
Azithromycin
500 mg tägl.
an nur 3 oder 4 Tagen/Wo.
Amoxicillin
(Schwangere, Kinder)
3000–6000 mg/die
Cefuroxim-Axetil
2 × 500 mg tägl.
Clarithromycin
500–1000 mg tägl.
Dauer abhängig vom klinischen Verlauf mind. 4 Wochen.
Bei fehlender Effizienz hinsichtlich EM höchstens 2 Wochen; dann Antibiotikum wechseln.
Im Frühstadium bei Disseminierung und Spätstadium
Ceftriaxon
2g tägl.
Cefotaxim
2–3 x 4 g
Minocyclin
200 mg tägl., einschleichend
Dauer abhängig vom klinischen Verlauf. Bei Unwirksamkeit Antibiotikum frühestens nach 4 Wochen wechseln.
Alternativen im Spätstadium
Benzylpenicillin-Benzathin
1.2 Mega 2 x/Woche
oder 2 x 1,2 Mega 1 x/Woche
Metronidazol
400–1200 mg tägl.,
möglichst parenteral, 6–7 Tage, max. 10 Tage,
in begründeten Einzelfällen auch wiederholt
16
Bei jeder antibiotischen Behandlung der Lyme-Borreliose, unabhängig vom Stadium, ist die Gefahr einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu beachten. Dabei sollten Kortikoide nur notfall-mäßig parenteral in Abhängigkeit von der Ausprägung der Reaktion appliziert werden.
Bei antibiotischer Langzeitbehandlung sollte zum Schutz der Darmflora und zur Unterstüt-zung des Immunsystems probiotisch behandelt werden (z. B. E. coli Stamm Nissle 1917, Lactobacillus, Bifidobacterium etc.). Mehrere Metaanalysen zeigen, dass durch den prophy-laktischen Einsatz von Probiotika das Risiko für eine antibiotikaassoziierte Durchfall-erkrankung sinkt.(13/24/28/38/102/127) Bei Auftreten von Durchfällen, die nicht leicht beherrsch-bar sind (z. B. durch Saccharomyces boulardii), ist die antibiotische Behandlung sofort zu un-terbrechen und insbesondere zu überprüfen, ob eine Infektion mit Clostridium difficile Toxin A/B vorliegt. Bei Auftreten von Mykosen(128) z. B. im Magen-Darm-Trakt wird parallel zur Antibiose intermittierend oder kontinuierlich nichtsystemisch antimykotisch behandelt und zwar bis zu 2 Wochen über die antibiotische Behandlung hinaus.
3.2.2 Kombinationstherapie
Bei der Kombinationstherapie werden zwei, mitunter drei Antibiotika gleichzeitig eingesetzt, meist in Form einer synchron kombinierten Langzeitantibiose (siehe Tab.7).(146)
Die Wirkung von Makroliden und eventuell auch von Tetrazyklinen wird durch die gleichzei-tige Gabe von Hydroxychloroquin verstärkt, das ebenso wie Metronidazol auf zystische For-men der Borrelien wirkt.(36)
Cephalosporine der 3. Generation können mit Minocyclin (liquorgängig) alternierend kombi-niert werden, d.h. jede Substanz einzeln an jeweils 3 Tagen der Woche. Beide können mit Hydroxychloroquin kombiniert werden. Hydroxychloroquin kann auf Verträglichkeit getestet werden, indem es innerhalb der ersten 3 Behandlungstage als Einzelmedikament gegeben wird. Minocyclin sollte einschleichend dosiert werden. Bei Unverträglichkeit von Minocyclin erfolgt der Ersatz durch Doxycyclin oder Clarithromycin.
Doxycyclin und Minocyclin können mit Azithromycin und Hydroxychloroquin kombiniert werden. Zur besseren Erkennung von Medikamentenunverträglichkeiten sollte die Behand-lung mit den einzelnen Antibiotika nicht gleichzeitig begonnen werden. Vielmehr sollten die Antibiotika zeitlich gestaffelt aufsummiert werden und zwar etwa im Abstand von ein bis zwei Wochen.
3.3 Prävention
Da in Europa die Lyme-Borreliose ganz überwiegend durch Ixodes ricinus (gemeiner Holz-bock) übertragen wird, bezieht sich die im Folgenden dargestellte Prävention auf diesen Überträger.
Die Prävention betrifft folgende Faktoren:
• Exposition gegenüber Zecken
• Schutzkleidung
• Repellentien
• Absuchen der Haut nach Exposition
• Entfernung angesaugter Zecken
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Tabelle 7: Antibiotika für eine Kombinationstherapie der Lyme-Borreliose
Betalactame
Ceftriaxon
2 g tägl.
Cefotaxim
3 x 4 g tägl.
Tetracycline
Minocyclin*
200 mg tägl.
Doxycyclin
400 mg tägl.
Makrolide
Azithromycin
500 mg tägl.
an 3 oder 4 Tagen/Woche
Clarithromycin
2 x 500 mg tägl.
Sonstige
Metronidazol
400–1200 mg tägl.,
möglichst parenteral, 6–7 Tage, max. 10 Tage,
zeitlich versetzt zu anderen Wirkstoffen anwenden,
in begründeten Einzelfällen auch wiederholt
Hydroxychloroquin
200 mg
tägl. oder jeden 2. Tag (Kumulation)
Dauer im Spät- und disseminierten Frühstadium: 3 Monate und mehr.
Rezidive werden nach Bedarf erneut behandelt, in der Regel aber in Zyklen von kürzeren Behandlungszeiten, z. B. 3 Tage bis 3 Wochen.
*Speziell bei Minocyclin Risikoangaben beachten!
Im Hinblick auf das Expositionsrisiko ist zu beachten, dass sich Zecken in Gräsern und Ge-büsch bis zu einer Höhe von 120 cm über dem Boden aufhalten. Bei Berührung werden die Zecken abgestreift und gelangen über die Haut (unter der Kleidung) in alle Körperregionen. Feuchte und warme Hautbereiche werden von den Zecken bevorzugt, jedoch kann ein Ze-ckenstich grundsätzlich an jeder Körperstelle auftreten. Besondere Gefahr droht auch durch Kontakt mit Wildtieren und mit Haustieren, die zeitweise Zecken exponiert sind.
Aus dieser Konstellation ergeben sich folgende Hauptgefahrenquellen:
• Hausgarten
• Gras, niedriges Gebüsch und ähnliche Gewächse
• Aufenthalt in der freien Natur
• Haustiere, z. B. Pferde, Hunde, Katzen
• Wildtiere
Schutzkleidung sollte das Eindringen von Zecken insbesondere an Armen und Beinen durch entsprechend dichte Abschlüsse verhindern. Dies geschieht zum Teil in einfachster Form, in-dem die Socken über die Hosenbeine gezogen werden.
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Es stehen spezielle Schutzkleidung und verschiedene Repellentien zur Verfügung, die durch direkte Aufbringung auf die Haut oder die Kleidung vor Exposition das Risiko mindern. Die Wirkung der Repellentien ist jedoch nicht vollständig und die Wirkdauer auf wenige Stunden begrenzt.
Nach Exposition, d. h. nach Aufenthalt in der freien Natur, sollte der Körper auf Zecken abge-sucht werden. Dabei ist problematisch, dass die Vorstufen der erwachsenen (adulten) Ze-cken, die Larven und Nymphen, nur gut 1 mm groß sind und somit leicht übersehen werden können.
Eine angesaugte Zecke muss so bald wie möglich entfernt werden, da mit zunehmender An-saugdauer das Infektionsrisiko steigt. Zur Entfernung einer Zecke eignen sich feine Pinzetten oder Zeckenkarten. Nach Erfassen mit der Pinzette wird die Zecke langsam und gleichmäßig aus der Haut herausgezogen. Anschließend sollte die Stichstelle desinfiziert werden.
19
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29
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(159) WORMSER, G. P.; DATTWYLER, R. J.; SHAPIRO, E. D.; HALPERIN, J. J.; STEERE, A. C.; KLEMPNER, M. S.; KRAUSE, P. J.; BAKKEN, J. S.; STRLE, F.; STANEK, G.; BOCKENSTEDT, L.; FISH, D.; DUMLER, J. S.; NADELMAN, R. B.: The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme dis-ease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis – Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 43 (2006), 1089–1134. http://dx.doi.org/10.1086/508667
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(162) ZEIDNER, N. S.; DOLAN, M. C.; MASSUNG, R.; PIESMAN, J.; FISH, D.: Coinfection with Borrelia burgdorferi and the agent of human granulocytic ehrlichiosis suppresses IL-2 and IFN gamma production and promotes an IL-4 response in C3H/HeJ mice. Parasite Immu-nol 22 (2000), 581–588
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5. Autoren
Diese Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie der Lyme-Borreliose wurden 2007/2008 in einer ersten Fassung von der Deutschen Borreliose-Gesellschaft erstellt. 2009/2010 wurden die Empfehlungen von einer Arbeitsgruppe überarbeitet. Es folgte ein wiederholtes, anony-mes Konsensusverfahren, in dem alle ordentlichen Mitglieder der Gesellschaft und externe Experten Änderungsvorschläge einreichen, kommentieren und über diese abstimmen konn-ten. Das Ergebnis wurde 2010 auf der Jahrestagung der DBG abschließend diskutiert und am 24. November 2010 von den Mitgliedern verabschiedet.
An der Konsensusbildung haben sich beteiligt:
PROF. DR. MED. RÜDIGER VON BAEHR *
FA für Innere Medizin,
Institut für Medizinische Diagnostik Berlin
DR. MED. WILDERICH BECKER
FA für Laboratoriumsmedizin
Laboratoriumsmedizin Kassel
DR. MED. HARALD BENNEFELD *
FA für Neurochirurgie, Hannover
PD DR. MED. WALTER BERGHOFF *
FA für Innere Medizin, Rheinbach
UTA EVERTH *
Ärztin, Holzgerlingen
HANS-PETER GABEL 
FA für Allgemeinmedizin, Wolfenbüttel
NADJA EL-MAHGARY *
FÄ für Allgemeinmedizin, Halle/Westf.
PROF. DR. WERNER GROßMANN *
FA für Neurologie und Psychiatrie, München
DR. MED. WOLFGANG HEESCH
FA für Innere Medizin, Vellmar
DR. MED. DOROTHEA HILLSCHER *
FÄ für Innere Medizin i. R., Dresden
DR. MED. PETRA HOPF-SEIDEL *
FÄ für Neurologie und Psychiatrie, Ansbach
DR. MED. BERNT-DIETER HUISMANS *
FA für Innere Medizin, Crailsheim
DR. MED. WOLFGANG KLEMANN *
FA für Innere Medizin, Pforzheim
DR. MED. MICHAEL KRAHL *
FA für Allgemeinmedizin, Darmstadt
31
PD DR. MED. DR. RER. NAT. BERND KRONE
Arzt für Laboratoriumsmedizin,
Arzt für Mikrobiologie, Chemiker
Laboratoriumsmedizin Kassel
DR. MED. JÖRG MERKEL *
FA für Allgemeinmedizin, Alheim-Heinebach
DR. MED. KURT E. MÜLLER *
FA für Haut- und Geschlechtskrankheiten, Kempten
AKAD. DIR. I. R. DR. MED. UWE NEUBERT *
FA für Dermatologie, Gröbenzell
DR. MED. CARSTEN NICOLAUS *
Praktischer Arzt, Augsburg
PD DR. SC. HUM. OLIVER NOLTE 
Mikrobiologe
Labor Dr. Brunner, Konstanz
DR. MED. DIETRICH ROSIN *
FA für Neurologie und Psychiatrie, Bonn
DR. MED. ARMIN SCHWARZBACH *
FA für Laboratoriumsmedizin
Laborbereich Borreliose Centrum Augsburg
CORD UEBERMUTH
FA für Augenheilkunde, Düsseldorf
DR. MED. BARBARA WEITKUS
FÄ für Kinderheilkunde, Berlin
Ebenso beteiligten sich, ohne mit abzustimmen, die Dachorganisationen der Patienten, ver-treten durch:
DIETMAR SEIFERT
(Borreliose und FSME Bund Deutschland e.V.)
HANNA PRIEDEMUTH
(Bundesverband Zeckenerkrankungen e.V.)
* Mitglied der Arbeitsgruppe
 Teilnahme an der finalen Abstimmung
Koordination
PROF. DR. RER. NAT. HARTMUT PRAUTZSCH
Karlsruher Institut für Technologie (KIT)
Potentielle Interessenkonflikte
Die Autoren sind niedergelassene Ärzte in eigenen Praxen, arbeiten für ein medizinisches Labor, eine Klinik oder sind im Ruhestand. Darüber hinaus gibt es keine wirtschaftlichen Inte-ressen, die für die Erstellung der Leitlinien relevant gewesen sind. Politische, akademische (z. B. Zugehörigkeit zu bestimmten „Schulen“) oder wissenschaftliche Interessenkonflikte be-stehen nicht.